Dermatología clínica
La piel es el órgano vivo mas extenso del cuerpo humano sujeto a múltiples cambios y muy dinámico. Cumple una función de barrera y de comunicación con el mundo exterior. Puede verse afectada por problemas internos de salud, por la alteración de sus propias células o por agresiones externas. Mantener la piel saludable más que un deseo, es una necesidad.
Afecciones mas recurrentes
El acné es una afección inflamatoria de la unidad pilosebácea. Es la enfermedad cutánea más frecuente en adolescentes, aunque también puede presentarse en niños pequeños y en adultos entre 20 a 30 años. Se manifiesta por comedones abiertos y cerrados (puntos negros y blancos) y algunas lesiones más profundas (nódulos y quistes), en la mayoría de los casos compromete el rostro, pero puede aparecer en espalda, pecho, cuello, hombros y parte superior de los brazos. Puede disminuir la autoestima y afectar las relaciones sociales, llegando incluso a producir alteraciones psicológicas como la depresión.
La causa exacta del acné aún es desconocida, es probable que varios factores como la genética heredada, cambios hormonales que estimulan el crecimiento y la secreción de las glándulas sebáceas, la proliferación bacteriana (Propionibacterium acnes) que produce inflamación, incluso la dieta rica en carbohidratos con altos indices glucémicos y grasas saturadas sean factores predisponentes.
El tratamiento del acné deberá ser siempre personalizado para cada paciente según el tipo de acné que presenta.
En los casos leves a moderados se puede indicar tratamientos tópicos con jabones, geles antiacné y en los casos mas severos se pueden administrar antibióticos por vía oral, anticonceptivos orales e isotretinoina por varios meses. En ocasiones utilizamos peelings superficiales, luz intensa pulsada, Hydrafacial que combina la limpieza profunda de la piel removiendo comedones y resto de maquillajes que obstruyen los poros con la acción antiinflamatoria de luces LED. Todos los pacientes deben seguir una rutina de cuidados generales que consiste en el lavado suave del rostro 2 veces al día, evitar el uso de cosméticos comedogénicos (con exceso de grasas), fotoprotección y evitar la manipulación de las lesiones.
Información sobre la isotretinoina (Roacutan, Piplex, Acnecur)
La isotretinoina merece mención especial por ser el tratamiento por vía oral más eficaz, es un fármaco retinoide oral derivado de la vitamina A (ácido 13-cis-retinóico), se administra a una dosis de 0,5 a 1 mg/Kg/día hasta llegar a una dosis total de 120 a 200 mg/Kg de peso corporal, se administra en promedio durante por lo menos de 4 a 6 meses, o 2 meses más luego de la curación clínica. Se recomienda tomar el medicamento junto con las comidas para mejor absorción. En ocasiones se necesitan más de un ciclo de isotretinoina oral para conseguir la curación definitiva del acné.
Es el único fármaco que actúa sobre todos los factores etipatogénicos que influyen en la aparición del acné:
- – Disminuye el tamaño de las glándulas seráceas y producción de sebo.
- – Adelgaza la piel con un efecto anticomedogénico (disminuye la queratinización folicular)
- – Efecto antiinflamatrio.
- – Efecto antibacteriano en forma indirecta a través de la disminución de la secreción sebácea.
Como cualquier otro medicamento la isotretinoina, presenta efectos adversos, pero utilizada en forma adecuada y en manos expertas su perfil de seguridad es excelente.
Su efecto adverso mas importante es el que es un medicamento incompatible con el embarazo ya que puede producir malformaciones fetales, las mujeres en edad fértil deben evitar quedar embarazadas durante el tratamiento y hasta 1 mes después, ello no afecta que en el futuro puedan embarazarse sin ningún problema. Se recomienda la utilización de anticonceptivos orales u otros métodos anticonceptivos durante el tratamiento. Otros efectos adversos dependen de la dosis, los más frecuentes son; sequedad de labios, sequedad de las fosas nasales con pequeños sangrados, sequedad de ojos con intolerancia a los lentes de contacto, dolores de cabeza, articulares y musculares, cansancio, así como aumento en los niveles sanguíneos de los triglicéridos, colesterol y enzimas hepáticas que el profesional médico se encargará de controlar a través de análisis periódicos.
Durante el tratamiento es importante el uso de protectores solares por tratarse de un fármaco fotosensibilizante, evitar el consumo excesivo de bebidas alcohólicas y su administración concomitante con derivados de la vitamina A y tetraciclinas. La donación de sangre está contraindicada durante el tratamiento y hasta un mes después de haber finalizado.
Es una afección inflamatoria crónica de la piel que se localiza en la cara a nivel de la nariz, mejillas, mentón y frente. Se caracteriza por un componente vascular que da lugar a un enrojecimiento persistente (telangiectasias o cuperosis) y accesos de tipo acné (granos con o sin pus) que muchas veces terminan en una forma hipertróficas llamada fima. Suele acompañarse de afección ocular. Las personas más susceptibles de padecerla son adultos, especialmente mujeres entre 30 a 60 años de edad y de piel clara.
La causa es desconocida. Hay casos familiares pero no hay pruebas sobre predisposición genética, se cree que existe influencia de la exposición a la luz solar, al calor, al frío para su manifestación. No esta claro el vínculo con factores hormonales, alimentarios, infecciosos, seborréicos, gastrointestinales (úlcera gástrica o gastritis por Helicobacter pylori). Las formas inflamatorias pápulopustulosas pueden representar una reacción a cuerpo extraño a estructuras queratinizadas o de hipersensibilidad al ácaro Demodex folliculorum.
El tratamiento se basa en disminuir las lesiones pápulopustulosas con cremas, geles, antibióticos orales o isotretinoina. En cuanto al enrojecimiento producido por los vasos dilatados utilizamos Luz Intensa Pulsada con excelentes resultados ya que la luz produce la coagulación del vaso sanguíneo.
Recomendaciones:
- – Higiene con agua templada evitando la exfoliación mecánica, utilizando jabones sin detergentes (Syndet).
- – Protegerse adecuadamente del sol, evitando los protectores que llevan alcohol en su composición.
- – Evitar traumatizar la cara con productos abrasivos e irritativos ya que empeoran el enrojecimiento.
- – Evitar el uso de productos con corticoides ya que empeoran la rosácea
- – Evitar comidas y bebidas muy calientes y condimentadas (picantes), bebidas alcohólicas, así como el exceso de café.
Es una condición eritematoescamosa de la piel crónica y recurrente, afecta a niños y adultos; afectando áreas seborreicas (cuero cabelludo, cara, región esternal, interescapular y pliegues). La causa exacta no está clara, es posible que hayan factores genéticos, hormonales, infecciosos (Malassezia spp.), dietéticos, ambientales y emocionales. Existen factores agravantes, el estrés, fatiga, ingesta de alcohol, dieta grasa, obesidad, clima frío y seco.
La dermatitis seborreica no es un proceso contagioso, el diagnóstico se realiza por la historia clínica y el examen dermatólogico en consultorio.
Es importante que el paciente sepa que la dermatitis seborreica es un proceso crónico que evoluciona en brotes y que el tratamiento va dirigido a controlar los síntomas y no a curar la enfermedad. El tratamiento es principalmente tópico con lociones, cremas, shampoos con antifúngicos (sulfuro de selenio, piritiona de zinc, piroctona olamina, azoles o ciclopiroxolamina) en casos severos se pueden asociar corticoides tópicos, inmunomoduladores.
Tratamientos sistémicos sólo están indicados en pacientes con dermatitis seborreicas generalizadas o eritrodermias.
La dermatitis seborreica infantil tiene una naturaleza autolimitada, se controlan con medidas higiénicas.
Se recomiendan la utilización de jabones sin detergentes (Syndet), evitar cosméticos de contenido graso, bebidas alocólicas, baños con agua muy calientes.
La psoriasis es una enfermedad crónica, inflamatoria de la piel, no contagiosa, que se presenta en forma de placas rosadas con escamas blanquecinas y bordes bien definidos que se sitúan principalmente en codos, rodillas, región sacra, cuero cabelludo, aunque puede afectar cualquier parte de la superficie cutánea, articulaciones y las uñas. Se debe a un recambio acelerado de las células de la piel mediados por un fallo en el sistema inmune.
Afecta a ambos sexos y ocurre a cualquier edad con predominio entre los 20 a 40 años.
Se desconoce la causa pero influyen factores inmunitarios, genéticos, psicosomáticos, ambientales y bacterianos. Actualmente se considera una enfermedad sistémica, relacionada con el síndrome metabólico y riesgo de infarto de miocardio.
Factores desencadenante de brotes:
- – Traumas físicos (Fenómeno de Koebner): algunos pacientes desarrollan lesiones de psoriasis en zonas de la piel que han sufrido algún trauma o rascado.
- – Infecciones: la psoriasis guttata aparece después de cuadros faringoamigdalinos por estreptococos. La infección por HIV se considera un factor desencadenante.
- – Estrés
- – Fármacos: como el litio, betabloqueantes, antihipertensivos, suspensión brusca de corticoides tras su uso prolongado pueden desencadenar brotes.
El diagnóstico se realiza generalmente por la historia clínica y el examen dermatológico. La biopsia de piel es útil para descartar otros diagnósticos cuando éste no es claro. Es imprescindible en todos los pacientes con psoriasis evaluar el estado metabólico y cardiovascular.
El tratamiento debe ir enfocado a controlar las crisis ya que la cura definitiva no existe. La elección del tratamiento dependerá de las características y extensión de las lesiones. En algunos pacientes es suficiente la aplicación local de cremas, pomadas o lociones con corticoides, acido salicílicos, calcipotriol, coaltar, pero en otros es necesario combinarlos con tratamientos sistémicos como metotrexato, ciclosporinas, retinoides como la acitretina o inclusive con terapias inmunobiológicas. Una opción terapéutica es la fototerapia que conociste en la utilización de rayos ultravioletas del tipo UVA y/o UVB con efectos antiinflamatorios sobre las placas de psoriasis.
Enfermedad de la piel debida a la falta de pigmentación. La melanina es el pigmento que determina el color de la piel, el pelo y los ojos, está producida por los melanocitos. El vitiligo es el resultado de la destrucción selectiva parcial o completa de los melanocitos por un mecanismo autoinmune, relacionado a una predisposición genética. Afecta piel y mucosas, caracterizándose por manchas hipocrómicas o acrómicas, asintomáticas de curso crónico e impredecible. Es importante aclarar que no se trata de una enfermedad contagiosa.
Afecta al 1% de la población y la mitad de los pacientes lo desarrollan antes de los 20 años de edad.
La despigmentación altera la calidad de vida del paciente y la respuesta al tratamiento es muy variable. Podemos mencionar que no existe una terapia completamente eficaz, muchas veces deben combinarse o usarse en forma cíclica. En algunos pacientes sobre todo en niños la repigmentación es total o parcial, en otros la despigmentación persiste de por vida. El tratamiento puede ser tópico o sistémico, médico o quirúrgico, debe individualizarse para cada paciente. Tratamientos tópicos incluyen corticoides o inhibidores de la calcineurina como primera línea para los casos menos extensos. El tratamiento sistémico pueden incluir corticoides sistémicos o inmunosupresores en casos seleccionados. Otra opción es la fototerapia con UVB de banda estrecha o PUVA terapia en vitiligos generalizados o en progresión. Técnicas quirúrgicas en casos seleccionados incluyen injertos, microinjertos y trasplante de malanocitos. La despigmentación de piel sana puede indicarse en los casos muy extensos. Apoyo psicológico, camuflajes con maquillajes o con autobronceadores pueden ser de ayuda.
Es una enfermedad crónica de la piel que cursa con periodos de crisis y remisiones, se manifiesta por lesiones eccematosas agudas y crónicas muy pruriginosas (picazones) que afectan mejillas, zona de pliegues, párpados, cuello, manos, dependiendo de la edad del paciente. Otras manifestaciones son la piel seca, dermatitis en manos o pies, palmas hiperlineares, queratosis pilar (piel de gallina en muslos y brazos), eccema de pezón, pitiriasis alba (manchas blancas en extremidades y cara), doble pliegue en párpado inferior y oscurecimiento en zona periocular, riesgo aumentado de infecciones cutáneas (herpes, molúscos contagioso, verrugas, impétigo).
Afecta del 3 al 20 % de la población en general y a personas de cualquier raza. Predomina en niños y adolescentes. Es frecuente que esté asociada en el paciente o en sus familiares con asma o rinitis alérgica.
Es de causa multifactorial en una piel con predisposición genética, seca e hipersensible, actúan factores inmunitarios y de otros tipos que determinan reacciones anormales a estímulos endógenos y ambientales como calor, frío, tejidos sintéticos, lanas, jabones, sudoración excesiva, algunos alimentos, colorantes, ácaros. La flora microbiana de la piel (Stafilococcus aureus) en pacientes con dermatitis atópica puede estar aumentada por defectos de la inmunidad innata, lo que facilita la inflamación por liberación de toxinas por parte de dicho microorganismo, éstas activan los queratinocitos que a su vez estimulan a las células inflamatorias.
En cuanto al tratamiento se debe tener en cuenta que la enfermedad se puede controlar pero no curar. Debe ser orientado para disminuir los síntomas y las reacciones inflamatorias, reconociendo y evitando factores que agraven el cuadro.
Cuidados generales para la Dermatitis Atópica:
- – Baños: deben ser con agua tibia y cortos de 3 a 5 minutos. Los jabones deben ser suaves de tipo syndet o aceites de duchas, no deben tener perfumes, evitar el uso de esponjas para exfoliar la piel, después del baño con la piel todavía húmeda aplicar cremas emolientes o hidratantes (cold cream).
- – Vestimentas: las ropas que estarán en contacto con la piel deben ser de algodón y holgadas. El sudor es un factor importante en el desencadenamiento de la picazón por lo que debe evitarse el uso de vestimentas de tejidos sintéticos o lanas. Es preferible que el lavado de la ropa sea hecho con jabón y no con detergente, evitando el uso de blanqueadores y suavizantes.
- – Mantener las uñas cortas: para evitar excoriaciones, se recomienda cortes 2 veces por semanas.
- – Ambiente: debe ser limpio, libre de polvos que contengan aeroalergénos IGE dependientes, ácaros, pelos de animales domésticos, hongos.
- – Alimentos: el papel de los alimentos es controversial, hay estudios que apuntan a la mejoría del cuadro con dietas de eliminación, particularmente que excluyen huevos, leche de vaca y derivados. A pesar de esto las dietas restrictivas no están indicadas en la practica diaria.
Entre los tratamientos tópicos se citan corticoides tópicos, inmunomoduladores, antisépticos y antibióticos tópicos en caso de infecciones sobreagregadas.
La terapéutica sistémica incluye corticoides sistémicos en casos muy particulares, evitando el uso prolongado por el riesgo de rebote con empeoramiento del cuadro, antibióticos de uso sistémicos para los casos de infecciones secundarias de mayor gravedad, antihistaminicos ayudan a disminuir el prurito y a conciliar mejor el sueño, inmunomduladores sitémicos como la talidomida e inmunosupresores como el metotrexato, azatioprina, micofenolato mofetil, fototerapia UVB y UVA, ansiolíticos y psicoterapia.
Causa muy frecuente de consulta que se caracteriza por por la pérdida de pelo.Puede ser congénita o adquirida, pasajera a permanente(Cicatricial), localizadas o difusas incluso comprometer todo el pelo del cuerpo.
Muchas enfermedades por mecanismos genéticos o metabólicos afectan el pelo, en ésta página solo mencionaremos los cuadros más frecuentes.
Efluvio telógeno agudo.
Es la principal causa de alopecia difusa en mujeres, se caracteriza por la pérdida constante de pelo (gran porcentaje se encuentra en fase de caída). Sus principales desencadenares son: alteraciones hormonales (problemas tiroideos, sustitución estrogñenica, embarazo), dietas muy estrictas, deficiencias nutricionales, algunos medicamentos. Aparece aproximadamente 2 meses luego de la causa desencadenante y dura mas o menos 6 meses.
Efluvio telógeno crónico.
Pérdida de cabello intensa por acortamiento de la fase de crecimiento del pelo, dura generalmente más de 6 meses incluso varios año. Es más frecuente en mujeres, quienes suelen referir además dolor en cuero cabelludo. Las causas son múltiples principalmente suele relacionarse al estrés emocional o problemas hormonales sobretodo tiroides.
Alopecia areata.
Cuadro de origen desconocido, no cicatricial, que se caracteriza por pérdida repentina de pelo, en áreas bien definidas, originando placas alopécicas lisas en piel cabelluda o en cualquier área pilota del cuerpo. Afecta a ambos sexos por igual. Se piensa que se trata de un cuadro con una base autoinmunitaria que altera el ciclo del pelo y que además podría tener cierta predisposición genética. Puede asociarse a vitiligo, trastornos tiroides, anemia, perniciosa, miastenia gratis, diabetes tipo I y otros cuadros autoinmunitarios.
Puede afectar solo pequeñas áreas corporales en la forma en placas, todo el cuero cabelludo en la forma total, y todo el pelo del cuerpo en la forma Universal.
Alopecia Androgenética.
Es la forma más frecuente de pérdida de cabello en los hombres, aunque también existe la Alopecia androgenética de patrón femenino. Es el resultado de factores hormonales específicamente andrgñenicos y predisposición genética. Hay disminución de la actividad folicular con miniaturización gradual de los folículos y adelgazamiento progresivo del pelo.
Es más frecuente en la raza blanca. Puede presentarse a partir de la pubertad, pero es más frecuente su apariciónluego de los 25 años de edad. Afecta 50 % de los varones hacia los 50 años, 80% y al 10 a 50% de las mujeres hacia los 60 años.
El patrón de caída masculino se caracteriza por recesión frontoparietal y pelo ralo en el vertex y el femenino respeta el área frontal pero hay afinamiento difuso en el área parietal.
Estudio de las alopecia.
Debe incluir una buena historia clínica, que incluya antecedentes de enfermedades hormonales, metabólicas, autoinmunitarias (tanto del paciente como sus familiares), consumo de medicamentos. Se deben realizar ademas un buen examen físico evaluando las características de cada tipo de alopecia. Realizar exámenes laboratoriales que incluyan biometria hemática, química sanguínea, perfil del hierrro, perfil hormonal, VDRL, ANA. En casos dudosos se realiza Biopsia de cuero cabelludo.
Tratamiento.
Depende de cada tipo de caída y su causa. En las que se deben a alteraciones hormonales, deficiencias nutricionales o enfermedades autoinmunitarias al tratar el cuadro de base generalmente hay mejoría si no estamos frente a una alopecia cicatricial. En cuanto a la alopecia androgenética generalmente se indican minoxidil en forma tópica, finasteride y otros antiandrógenos, y actualmente se encuentra muy en auge el trasplante capilar.
Es una patología cutánea que consiste en la aparición de manchas oscuras localizadas habitualmente en áreas expuestas al sol, sobretodo en el rostro. Se presenta como manchas de color marrón o grisáceo, asintomáticas, bilaterales y simétricas. No es una patología grave, más bien es un problema estético.
Su causa es desconocida, pero se cree que influyen en su desarrollo la predisposición genética, la exposición a luz solar o de otras fuentes, factores hormonales (anyiconceptivos, embarazo), cosméticos que hayan causado algun tipo de irritación y algunos fármacos.
El proceso es casi exclusivo de mejeres de mediana edad, y afecta sobretodo a mujeres de origen hispánico, asiático e hindúes.
En la cara se observa diferentes patrones?
- – Centrofacial (66%): frente, nariz, mentón, zona supralabial y central de las mejillas.
- – Malar (20%): mejillas y nariz.
- – Mandibular (15%): mandibula.
Generalmente dura años, suelen empeorar sobre todo en época de verano y los tratamientos se utilizan para reducirlas y paliar las lesiones.
En cuanto al tratamiento es fundamental la prevención evitando en lo posible la exposición a la luz solar u otras fuentes lumínicas y la utilización adecuada de protectores solares. En cuanto al tratamiento propiamente dicho existen sustancias que inhiben la formación de melanina como la hidroquinona, ácido retinoico, ácido azelaico, ácido kójico, ácido elágico, que se administran en forma tópica en diversas concentraciones de acuerdo la piel del paciente y la profundidad del melasma.
También pueden realizarse peelings químicos y tratamiento laser en combinación con la terapia tópica, dichos procedimientos se realizan en consultorio. En DermatoCenter realizamos peelings con ácidos especiales como el nanopeel para manchas profundas además contamos con la tecnología de lus intensa pulsada (IPL) para el tratamiento del melasma.
Es la sudoración excesiva en determinadas zonas del cuerpo como las palmas de las manos, plantas de los pies o axilas, en algunas personas puede llegar a constituir un problema social y laboral. Es un motivo muy común de consulta dermatológica.
Afecta a cerca del 3% de la población y ee observa mas frecuentemente en varones. La hiperhidrosis puede ser desencadenada es el nerviosismo y la ansiedad, también puede ser secundaria a algún problema neurológico o a problemas hormonales como el hipertiroidismo.
En los pies y axilas el exceso de sudoración a menudo se asocia a mal olor (Bromhidrosis), lo que se debe a la presencia de microorganismos que residen normalmente en la piel, pero en cuadros de hiperhidrosis se reproducen en mayor cantidad debido a un microclima favorable para su proliferación.
La hiperhidrosis puede ser primaria y secundaria:
- – Hiperhidrosis primaria: es la más frecuente, su causa no esta del todo esclarecida. Generalmente aparece en la infancia, con localización bilateral y simétrica pudiendo comprometer axilas, manos y pies. No esta relacionada con la temperatura ambiental y desaparece durante el sueño.
- – Hiperhidrosis secundaria: es la secundaria a enfermedades como infecciones, obesidad, diabetes mellitus, enfermedad de Parkinson, alcoholismo, embarazo, hipetiroidismo, menopausia, artritis reumatoidea, linfomas. Tambien se relaciona con la ingesta de algunos medicamentos.
En cuanto al tratamiento existen diferentes posiblidades:
- – Antitraspirantes tópicos que contengan sales de Aluminio.
- – Iontoforesis
- – Aplicación de toxina botulinica (Botox, Dysport): consiste en la administración subcutánea, en el área a tratar del producto, con ello se consigue el bloqueo del estímulo nervioso que llega a las glándulas sudoríparas. Se observa disminución progresiva de la sudoración en 1-2 semanas, la duración de este efecto es de 6 a 8 meses. Se puede repetir el procedimiento si fuese necesario. Es uno de los tratamientos más efectivos y más utilizados en la actualidad.
- – Simpatectomia transtorácica: consiste en la eliminación de nervios a la altura de la columna. Es procedimiento con efectos secundarios molestos como la aparición de sudoración compensatoria en otras áreas.
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