Los tumores cutáneos son acumulaciones anormales de diferentes tipos de células que pueden estar presentes desde el nacimiento o bien desarrollarse con posterioridad. Cuando el crecimiento es controlado y las células no se extienden a otras partes del cuerpo, estas formaciones cutáneas (tumores) son no cancerosas (benignas).

Cuando el crecimiento es incontrolado y las células invaden tejido normal o se extienden (hacen metástasis) hacia otras partes del cuerpo, los tumores son cancerosos (malignos).

Ya que muchas de estas lesiones son similares, el dermatólogo es el especialista que deberá realizar la inspección de la piel, la valoración de las lesiones y el diagnóstico y tratamiento si fuera preciso.

Los tumores malignos mas frecuentes de la piel son:

• – Carcinoma Basocelular: el mas benignos de los tumores malignos, considerado incapaz de dar metástasis, posee sin embargo malignidad local y es capaz de invadir y destruir tejidos adyacentes inclusive huesos. Es la mas frecuente de las neoplasias epiteliales, aparece generalmente en individuos mayores de 40 años, y los factores predisponentes son la exposición crónica a la luz solar y piel clara.

Se localiza preferentemente en el tercio superior de la cara, pero puede aparecer en tronco y extremidades, no se desarrolla en palmas, plantas y mucosas. El tipo clínico mas común es el llamado carcinoma basocelular nódulo-ulcerado. Se inicia como una pápula rosa perlada, que evoluciona progresivamente a un nódulo con posterior ulceración central, recubierta por una costra que al ser removida determina sangrado. La lesión típica presenta bordes cilíndricos, traslúcidos, prelados y aveces finas telangiectasias.

La elección del procedimiento terapéutico depende de la localización, tamaño y profundidad del tumor. En tumores de hasta 1,5 cm en la cara y tronco el método de elección sería la electrocoagulación con curetaje. En lesiones de extremidades y mayores a 1,5 cm está indicada la escisión quirúrgica con margen de seguridad de 0,5 cm. La criocirugia con nitrógeno líquido está indicada en carcinomas basocelulares superficiales y los localizados en áreas cartilaginosas.

• – Carcinoma espinocelular: también llamado carcinoma epidermoide, es un tumor maligno constituido por la proliferación atípica de células espinosas de la epidermis, tiene carácter invasivo y es capaz de originar metástasis. Puede originarse sobre la piel normal, pero frecuentemente se origina sobre queratosis actínicas, queilitis actínica, leucoplasias, radiodermitis crónica, queratosis arsenical, xeroderma pigmentoso, úlceras crónicas y en cicatrices de quemaduras. Suele presentarse después de los 50 años, es más común en el sexo masculino y 1en individuos de piel clara.

Las localizaciones mas comunes son labio inferior, orejas, cara, dorso de mano, mucosa bucal y genital externa, en la piel hay inicialmente un área queratósica infiltrada y dura, la lesión aumenta gradualmente y se ulcera. Durante su evolución puede adquirir un aspecto de ulceración con infiltración en los bordes o volverse vegetante o córneo.

Lesiones recientes y menores a 1 cm pueden ser tratadas con electrocoagulación y curetaje, las mayores deben ser tratadas con escisión quirúrgica con suficiente margen de seguridad en superficie y profundidad. Otro método terapéutico válido es la criocirugia con nitrógeno líquido en casos determinados. En casos con metástasis ganglionares es necesaria la linfadenectomia con radioterapia complementaria. Los carcinomas espinocelulares muy avanzados en los que no es posible el tratamiento quirúrgico o radioterápico está indicada la quimioterapia.

Es el más maligno de los tumores cutáneos. Se origina de células llamadas melanocitos a partir de un nevo melanocítico (lunar) preexistente, aunque en la mayoría de los casos no está asociado a estas lesiones.

Son tumores con gran potencial de metastatización, en función directa de su fase evolutiva, de su espesor, del nivel de invasión y de la presencia o no de ulceración. El espesor del tumor, determinado por el método de Breslow, es el factor más importante para la clasificación del melanoma, la conducta terapéutica, el riesgo de recidiva y el pronóstico.

Ocurre generalmente entre los 30 a 60 años. Su incidencia viene aumentando significativamente en todo el mundo. Es excepcional en la pubertad, levemente más frecuente en el sexo masculino y en la raza blanca.

Los melanoma ocurren en cualquier área de la piel, pero también puede desarrollarse en ojos y mucosas.

Son factores de riesgo para la aparición de melanoma: predisposición genética, personas con piel clara, ojos azules o verdes y pelo rubio o rojo, episodios agudos de quemaduras intensas por la luz solar, exposición a la radiación solar durante la niñez antes de los 5 años de edad, se relaciona además con exposición a la luz artificial de camas de bronceado.

Los melanoma se caracterizan por se una tumefacción pigmentada, cuyo color varia de café oscuro a negro, con salida del pigmento hacia la piel vecina, y de bordes irregulares, el tamaño puede variar de algunos milímetro a varios centímetros, al principio la superficie es lisa luego se ulcera y se cubre de costras; hay sensación de dolor o prurito, lesiones satélites. Los melanoma predominan en la espalda, piernas y regiones subungueales.

La evolución es rápida y progresiva, e la neoplasia con mayor tendencia a las metástasis, que son linfáticas hacia ganglios o tejidos vecinos, y por vía hematógena hacia visceras, principalmente los pulmones y el hígado. En 0,08 a 13% se produce regresión espontánea.

Tipos De Melanoma Primario

Melanoma Extensivo Superficial

Es la forma más frecuente (70%) de melanoma en individuos de piel clara, es diagnosticado frecuentemente entre los 30-50 años. Si bien puede ocurrir en cualquier sitio, se ve usualmente en tronco en hombres y en miembros inferiores en mujeres. Puede ocurrir de novo, o sobre un nevo pre-existente.
Clínicamente se caracteriza por una mácula asintomática marrón o negra, con distintas tonalidades de color en la misma lesión, y bordes irregulares (indentaciones). Esta asimetría, ya sea de color o de contorno, es una de las claves para el diagnóstico temprano, aún en lesiones < 5 mm de diámetro.
Luego de una fase de lento crecimiento horizontal (radial) limitada a la epidermis o a la dermis papilar en forma focal, ocurre una rápida fase de crecimiento vertical,manifestada clínicamente como una sobreelevación de la lesión en forma de pápula o nódulo.
En algunas ocasiones puede observarse un fenómeno llamado regresión, producto de la interacción entre el sistema inmune del paciente y el tumor, manifestado como áreas grises, hipopigmentadas, dentro de la lesión.

Melanoma Nodular

Es el segundo tipo en frecuencia en individuos de piel clara (15-30%), siendo diagnosticado alrededor de la sexta década de la vida.
Si bien ocurre en cualquier sitio, es más frecuente en tronco, cabeza y cuello, así como en hombres.
Clínicamente se caracteriza por un nódulo negro, rojo o rosado, de aspecto polipoide o aframbuesado, ocasionalmente ulcerado, sangrante, con crecimiento rápido en el curso de meses. Se considera que esta forma clínica comienza de novo como un tumor en fase de crecimiento vertical, sin la fase previa de crecimiento radial que caracteriza a las otras formas clínicas. Al momento del diagnóstico suele tener un espesor mayor y un estadío más avanzado, lo que se asocia con peor pronóstico.
Su incidencia ha permanecido estable en décadas recientes.

Lentigo Maligno Melanoma

Representa una minoría (<15%), siendo diagnosticado en la séptima década de la vida.
Ocurre en piel crónicamente foto-dañada,más comúnmente en la cara, especialmente mejillas y nariz. Comienza usualmente como una mácula amarronada de crecimiento lento, con alguna variación de color y bordes irregulares indentados.
Se reserva el término de lentigo maligno a la forma in situ de este tipo de melanoma. Se cree que un 5% de los lentigos malignos progresan a melanomas invasores (lentigo maligno melanoma).
Dado que ocurren en pacientes con daño solar extenso, suelen ser clínicamente difíciles de diferenciar de los lentigos solares que también aparecen en este grupo de pacientes.

Melanoma Acro-Lentiginoso

Es una forma relativamente poco frecuente de melanoma (5-10%), diagnosticada frecuentemente en la séptima década de la vida. Ocurre típicamente en palmas, plantas y próximo al aparato ungueal.
En individuos de raza negra y en mestizos representa el porcentaje más elevado de todos los melanomas (70%), y en asiáticos el 45%, como resultado de la escasez de melanomas relacionados con la radiación solar en estos grupos.
Clínicamente se presenta como una mácula marrón-negra asimétrica, con variación de color y bordes asimétricos. Cuando compromete la matriz ungueal puede presentarse como melanoniquia longitudinal o como una hiperpigmentación que se extiende hacia el hiponiquio, o hacia los pliegues laterales o proximal de la uña. Este diagnóstico debe ser tenido en cuenta en todas las bandas longitudinales pigmentadas >3 mm de ancho, en individuos de piel clara. En sujetos de raza negra, la prevalencia de bandas longitudinales es del 70% a los 30 años, aún así la irregularidad o ensanchamiento en el pigmento hace necesaria una biopsia de la matriz ungueal.
Un alto porcentaje de este subtipo es diagnosticado en estadios avanzados, debido posiblemente a la dificultad de diferenciarlos clínicamente de lesiones benignas o traumáticas que ocurren en estos sitios, y a un umbral más elevado para la toma biopsia.

Melanoma Amelanótico

Afortunadamente la mayoría de los melanomas son pigmentados, lo que ayuda en el diagnóstico clínico. Se llaman amelanóticos aquellos melanomas que no tienen pigmentación clínica evidente. Las cuatro variedades clínico- patológicas descriptas previamente pueden tener su correlato amelanótico.
Las variedades extensivo-superficial, nodular o lentigo maligno son en general biopsiadas con diagnóstico presuntivo de carcinoma basocelular, los acrolentiginosos son confundidos con verrugas plantares o carcinomas escamosos/ verrugosos.
Esta variedad no difiere en cuanto a pronóstico o tratamiento de su correlato pigmentado.

Ante las lesiones pigmentadas difíciles de separar entre benignas y malignas, es conveniente seguir en el diagnóstico del melanoma la regla del ABCDE: Asimetría, Bordes irregulares, Coloración heterogénea, Diámetro mayor a 6 mm, y Evolución.

Estos cambios se aprecian mejor con microscopio de superficie, epiluminiscencia o dermatoscopia; en esta técnica no invasiva se pone una lente de aumento en contacto con la superficie cutánea cubierta o no con aceite de inmersión, lo que permite una observación muy similar al microscopio; hay programas que permiten digitalizar las imágenes y compararlas posteriormente. Se ha señalado precisión diagnóstica de 50 a más del 90 % al observar.

El tratamiento quirúrgico ofrece la única posibilidad de curación; el tipo y la extensión dependen de la variedad clínica, el nivel y espesor (Clark y Breslow). Un vez confirmado con biopsia, es necesario que se realice la operación en un lapso de 1 a 2 semanas respetando los márgenes quirúrgicos según  el protocolo establecido. Es muy importante la participación del dermatólogo en el diagnóstico temprano y en el tratamiento quirúrgico, puesto que en manos expertas la precisión del diagnóstico clínico en etapa inicial es de 80 a 90 % y es curable. Una manera sencilla de comprobar la presencia o ausencia de metástasis es la técnica de mapeo linfático intraoperatorio, para detectar el ganglio centinela, indicado generalmente cuando el espesor del melanoma es de más de 0,75 mm. Cuando se encuentra afección de este ganglio se procede a su disección. En etapas avanzadas no hay tratamiento eficaz. A veces se debe ser muy radical, con vaciamiento ganglionar y amputación de extremidades. Pueden administrarse como coadyuvantes quimioterapia, radioterapia, inmunoterapia, hormonoterapia, interferon, o láser de rubí y argón más bien con fines paliativos.